DISCUSSÃOA maioria dos tumores sólidos demonstram uma disseminação linfonodal randômica de tal forma que nem sempre o linfonodo mais próximo do tumor é o primeiro a ser comprometido, como ocorre, por exemplo, no adenocarcinoma de mama. Existem evidências de que o melanoma maligno, no que se refere à disseminação linfática, seja diferente das outras neoplasias por apresentar um fluxo linfático bem definido e que pode ser mapeado com acurácia. O LS no melanoma cutâneo representa com alta fidelidade o estado histopatológico de toda a base linfonodal, permitindo um estadiamento patológico e uma abordagem terapêutica cirúrgica e de adjuvância racionais (4,8). O estadiameto do melanoma com a pesquisa do LS torna mais racional a realização da linfadenectomia nos pacientes com melanoma localizado e seleciona pacientes para estudos clínicos de tratamento adjuvante. Os critérios de inclusão dos pacientes portadores de melanoma para se realizar a BLS sofrem alterações de acordo com diferentes centros oncológicos. As diferenças mais interessantes são as relativas à espessura fina (menor que 1,0 mm) e à excisão ampla prévia. Há uma tendência em realizar a BLS para melanomas de espessura fina, na presença de outros fatores de risco na lesão primária, como nível de IV de Clark, ulceração, regressão importante, alto índice mitótico (acima de 6 mitoses/mm2), fase de crescimento vertical, infiltrado linfocitário (23,24). Vários trabalhos tem demonstrado a viabilidade de se fazer BLS mesmo quando a lesão primária já foi retirada com margens adequadas (25). Porém, até o presente momento, o benefício de sobrevida da utilização da técnica de biópsia do linfonodo sentinela não foi confirmado através de ensaios clínicos, como o "Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial" com apoio do "National Cancer Institute" dos EUA. Este estudo deverá envolver 1200 pacientes e nele os pacientes eleitos são randomizados em dois grupos: um recebe apenas o tratamento de lesão primária e o outro recebe a mais a BLS. Outro estudo em andamento muito importante é o "Sunbelt Melanoma Trial" também nos EUA.Este estudo objetiva avaliar o significado clínico da doença linfonodal microscópica, determinada pela histopatologia convencional, imunohistoquímica e análise por RT-PCR de quatro marcadores moleculares (MAGES III, MART 1, GP 100 and Tyrosinase). Em nosso meio, esta técnica foi introduzida através de projeto de pesquisa patrocinada pela FAPESP pela Disciplina de Cirurgia Plástica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (5). Observe a seguir o fluxograma destes pacientes.
|
