A BLS está indicada para os pacientes portadores de MC com doença localizada, ou seja, sem evidência clínica de metástase tanto loco-regional como à distância. Está ainda reservada aos pacientes cuja lesão primária indique risco de ocorrência de metástase linfonodal, ou seja, com melanoma de espessura de Breslow maior que 1,0 mm ou embora tenha espessura menor que 1,0 mm, apresente outros achados anátomo-patológicos de risco, tais como: Clark IV ou V, ulceração, sinais importantes de regressão, mitoses, fase de crescimento vertical e invasão linfática.

      Embora não esteja rotineiramente indicada para pacientes portadores de melanoma com Breslow acima de 4 mm, vários autores têm indicado a BLS para estes pacientes, observando que mesmo neste subgrupo existe uma pior sobrevida para os pacientes com LS comprometido, podendo aquele procedimento orientar terapia adjuvante e linfadenectomia.

      Os novos procedimentos de mapeamento linfático e BLS trouxeram uma luz para uma nova abordagem dos pacientes portadores de MC localizado, no mínimo lógica e promissora. Sob o ponto de vista da prática clínica atual, o procedimento de BLS põe fim à grande controvérsia entre realizar linfadenectomia eletiva ou apenas observar estes pacientes. Surge outro conceito de linfadenectomia, ou seja a linfadenectoma seletiva, aquela realizada para os pacientes onde o LS se mostrou comprometido.

      A BLS define quais pacientes são canditados apropriados para linfadenectomia completa (aqueles com doença no LS) reservando para seguimento os pacientes com LS sem doença. Compreende 3 etapas fundamentais: a.) linfocintilografia pré-operatória (LPO); b.) biópsia do LS propriamente dita (utilizando mapeamento linfático com corante vital e detecção gama intra-operatória) e c.) exame anátomo-patológico do LS.

 Linfocintilografia para biópsia de linfonodo sentinela

      A linfocintilografia pré-operatória é exame fundamental e básico para o procedimento de BLS (figura 9.1).

            
         Fig.9.1 – Linfocintilografia. Melanoma de dorso.

                      Linfonodo sentinela inguinal direito.

            Identifica as bases linfonodais de risco para doença metastática onde deve ser feita a pesquisa do LS, notadamente para os tumores de drenagem ambígua, como os de linha média. Além disto, a linfocintilografia identifica metástases “em trânsito”, que ocorre em cerca de 5% desta população de pacientes. Estas metástases “em trânsito” são linfonodos e, por definicção, são linfonodos sentinelas e devem ser excisados. Tem se mostrado indispensável em predizer as regiões linfáticas de risco para micrometástase em pacientes portadores de melanoma cutâneo.

            A linfocintilografia serve como um mapa para o planejamento do cirurgião: 1.) Identifica todas as regiões linfáticas de risco para doença metastática, inclusive regiões não esperadas como retroperitônio e subescapular; 2.) Identifica metástase em trânsito que passa a ser LS; 3.) Identifica a localização do LS dentro da região linfática; 4.) Identifica quantos LS estão envolvidos naquela drenagem e, portanto, devem ser retirados.

            Na linfocintilografia injetam-se partículas radioativas em volta do tumor/cicatriz para identificar os linfonodos que recebem drenagem linfática daquele tumor.

Radiofármaco

            O isótopo mais utilizado é o Tecnécio (99mTc), de uso rotineiro na maior parte dos procedimentos de medicina nuclear por apresentar energia ideal para a detecção através de câmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida física curta (6 horas) que resulta em baixas doses de exposição para os pacientes, apresenta emissão apenas de radiação gama, é de fácil disponibilidade e de baixo custo. Como radiofármacos, várias substâncias são utilizadas, como enxofre coloidal, albumina humana, fitato e dextran.

            Em nosso meio o dextran 500, um polissacarídeo de alto peso molecular com diâmetro de 20 nm, é o mais utilizado. Não se têm reações adversas descritas consequentes ao seu uso. É fornecido comercialmente na forma estéril e apirogênica pelo IPEN-SP (Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - São Paulo) para uso médico. Outro fármaco que vem sendo usado em nosso meio, com bons resultados, é o fitato. Aparentemente ele fica mais tempo retido no LS e passa menos para os linfonodos secundários.

            Técnica

            Uma dose de 250 microCuries do radiofármaco é administrada intradérmicamente em 4 regiões, seguindo-se a orientação dos quatro pontos cardeais, bem próximo da lesão ou da cicatriz nos casos biopsiados, num volume total de 1 ml. As imagens de sua biodistribuição são realizadas em câmera de cintilação, numa fase dinâmica que dura de 5 a 10 minutos. Esta fase dinâmica é de extrema importância, pois define o número de canais linfáticos.

Morton e cols foram os pioneiros desta técnica, tendo-a realizado inicialmente em gatos, demonstrando dois corante vitais mais efetivos: o lymphazurim e o azul patente V, os quais passaram a ser usados clinicamente. Cerca de 10 minutos após a injeção do corante vital, uma incisão de aproximadamente 2 cm é feita sobre o local marcado pela linfocintilografia pré-operatória, corrigido pela detecção gama intra-operatória, de tal forma que a cicatriz possa ser incorporada numa posterior linfadenectomia completa caso a mesma venha a ser necessária. Procede-se ao descolamento de retalhos de pele objetivando visualizar os vasos linfáticos aferentes. Através de dissecção cuidadosa, os linfáticos aferentes são identificados, dissecados e seguidos até se encontrar o LS que apresenta coloração azul-esverdeada.

            Os vasos linfáticos devem ser ligados e não cauterizados, diminuindo assim as chances de seroma no pós-operatório. Todos os linfonodos corados são excisados.

            A localização intra-operatória do LS resulta em insucesso em aproximadamente 20% das dissecções, devido a dificuldades técnicas. Um refinamento desta técnica surgiu com o uso da detecção gama intra-operatória, baseada nos métodos descritos por Krag e cols permitindo a BLS em cerca de 98% dos casos. Vários trabalhos já avaliaram a acurácia da identificação do LS com o corante vital e/ou sonda de detecção gama intra-operatória, mostrando a complementariedade dos mesmos.

            Em nosso meio, Oliveira-Filho e cols utilizaram inicialmente apenas o corante vital e depois introduziram a utilização da detecção gama intra-operatória (Projeto FAPESP 97/02516-0). Analisando separadamente as diferentes regiões linfáticas encontraram 100% de encontro do LS na região inguinal tanto com o corante vital apenas como com a detecção gama intra-operatória. É muito importante ressaltar que a BLS utilizando apenas o corante vital requer maior experiência e que é imprescindível a realização da linfocintilografia pré-operatória.

            Detecção gama intra-operatória

            A detecção gama intra-operatória permite melhor localização do LS com menos dissecção, tornando possível a realização do procedimento sob anestesia local, como paciente externo.

            O radiofármaco utilizado na linfocitilografia é, na grande maioria dos casos, o mesmo que será detectado no intra-operatório. Daí a importância da linfocintilografia ser realizada próximo à cirurgia e o médico nuclear saber quando a mesma será realizada, podendo, assim, ajustar a dose do radiofármaco aplicada. Durante o ato cirúrgico se utiliza um detector portátil de radiação gama. Através das leituras das escalas numéricas e orientação sonora fornecidas pelo aparelho de DGI, o operador é guiado até a posição dos linfonodos concentrantes, localizando-os para a exérese RS (figura 8.4).

Fig. 8.4 - Detecção gama intra-operatória “ex vivo” de linfonodo sentinela de 4 mm.

Após a retirada dos linfonodos corados e/ou concentrantes, os mesmos são aferidos pelo detector portátil de radiação gama. O leito operatório é novamente rastreado pelo detector em busca de mais linfonodos concentrantes. Só então a ferida operatória é fechada, procedendo-se ao tratamento da lesão primária.

            A BLS propriamente dita é realizada utilizando-se o mapeamento linfático com corante vital e/ou a detecção gama intra-operatória. Os dois procedimentos são complementares e devem ser usados sempre que possível para aumentar as chances de encontro do LS. A detecção gama intra-operatória permite melhor localização, menos dissecção, e aumenta as chances de se encontrar o LS. Além disto, a relação da medida da captação do LS com a do fundo confirma ou não o diagnóstico do mesmo.

            Na grande maioria das vezes a captação do LS é muito maior que a do fundo (mais de 100 vezes ex-vivo). Após a retirada do LS, realiza-se a leitura do leito operatório, devendo-se encontrar queda acentuada da captação. Se houver captação acima de 50% do LS retirado, deve-se prosseguir a dissecção à procura de outro LS. Após lavagem com soro fisiológico e fechamento do local onde foi retirado o LS (na maioria das vezes não é necessário drenagem), procede-se ao tratamento definitivo da lesão primária. Quando a lesão primária se localiza na mesma direção da leitura da região onde se encontra o LS, deve ser realizado o tratamento da lesão primária antes, com a finalidade de diminuir a atividade radioativa e, assim, facilitar a identificação do LS. Outra manobra que deve ser utilizada nestes casos, é a mudança de decúbito do paciente, para tirar o sítio primário da direção de leitura da sonda de detecção gama.

            Recomenda-se retirar todos linfonodos azuis e de todos aqueles que apresentarem medida de 50% ou mais que a captação ex-vivo do linfonodo sentinela mais captante.

            Exame do linfonodo sentinela

O LS é submetido a exame histopatológico convencional (HE) e a estudo imunohistoquímico pesquisando HMB 45, proteina S-100 e MART-1. Comparando-se com o exame histológico convencional, a imunohistoquímica aumenta em cerca de 10 vezes a sensibilidade para detecção de micrometástases.

            Poucas são as complicações do procedimento de BLS: seromas, hematomas, hipoestesia, todos de fácil tratamento clínico. Numa pequena percentagem de casos, fica uma tatuagem permanente pelo corante vital (cerca de 1%). Daí a importância de não se realizar injeção de corante vital na face e pescoço. Mais raramente, alergia ao corante vital e uma reação inflamatória no local de injeção do radiofármaco podem ocorrer.

            O LS no MC representa com alta fidelidade o estado histopatológico de toda a região linfática, permitindo um estadiamento patológico e uma abordagem terapêutica cirúrgica e de adjuvância racionais.

            Vários trabalhos têm demonstrado a viabilidade de se fazer BLS mesmo quando a lesão primária já foi retirada com margens adequadas. Nos membros, a ampliação prévia da lesão primária prejudica menos a BLS. No tronco, o prejuízo no encontro do LS é maior após a ampliação de margens, porém, ainda é aceitável quando a reconstrução for feita com enxerto. A rotação de retalho prejudica muito a drenagem linfática, interferindo no encontro do verdadeiro linfonodo sentinela.

            Embora a utilização do corante vital e da detecção gama intra-operatória se complementem, é preciso destacar que o aprendizado da BLS com o corante é mais lento do que com a detecção gama intra-operatória. Por outro lado a utilização apenas do corante é muito mais econômica e pode ser suficiente em muitas situações, como para os membros inferiores, quando a linfocintilografia pré-operatória mostra drenagem apenas na região inguino-crural e não pélvica.

            Os critérios de inclusão dos pacientes portadores de MC para realizar a BLS mais adotados no mundo todo são os da AJCC 2009 (“American Joint Committee on Cancer): - todos aqueles com Breslow maior ou igual a 1,0 mm; - todos aqueles com Breslow menor que 1,0 mm, porém, com pelo menos um dos seguintes fatores de risco: - ulceração, Clark IV ou V e mitoses na lesão primária.

            A seguir pode-se observar o fluxograma seguido no nosso protocolo de BLS para abordagem do melanoma cutâneo localizado.

            Para se ter uma minimização da taxa de falso negativo (recidiva na região linfática onde o LS se mostrou normal) é preciso identificar e retirar adequadamente o LS bem como se proceder ao exame apropriado do mesmo, incluindo o estudo imunohistoquímico.

            Os pacientes submetidos a BLS devem ser seguidos regularmente, a cada 3 - 4 meses nos primeiros dois anos, semestralmente no 3o, 4o e 5o anos, e, depois, anualmente, com realização de exames complementares pertinentes. O exame clínico destes pacientes precisa ter uma atenção especial para as regiões linfáticas onde se realizou a BLS, em busca de recidiva. A ultrassonografia da região linfática tem se mostrado efetiva no seguimento destes pacientes, acrescentando achados ao exame clínico, especialmente nos pacientes obesos.

Prof. Dr. Renato Santos de Oliveira Filho